За что мы платим взносы? В фонде медстрахования Карагандинской области ответили на популярные вопросы

В филиале Фонда социального медицинского страхования по Карагандинской области ответили на основные вопросы жителей региона. Несмотря на то, что фонд существует уже несколько лет, и основные принципы работы известны многим, жители Карагандинской области продолжают задавать вопросы, сообщает редакция сайта ekaraganda

Какие услуги можно получать бесплатно в рамках ОСМС гражданам? Что не входит в перечень?

- В систему ОСМС входят:

- профилактика и раннее выявление заболеваний;

- диагностика заболеваний;

- прием и консультация профильных специалистов;

- плановая медпомощь в круглосуточном, дневном и стационаре на дому;

- экстренная медпомощь в круглосуточном стационаре;

- медицинская реабилитация.

Стоматологической помощью в рамках ОСМС могут воспользоваться определенные категории граждан, которые утверждены приказом МЗ РК №106/2020 «06 утверждении перечня отдельных категорий населения, подлежащих экстренной и плановой стоматологической помощи».

Экстренную стоматологическую помощь могут получить:

• дети до 18 лет;

• беременные женщины;

• ветераны Великой отечественной войны;

• инвалиды 1, 2, З группы;

• многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка», «Кумыс алка»;

• получатели адресной социальной помощи;

• пенсионеры по возрасту;

• больные инфекционными, социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

• неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;

• неработающие лица, осуществляющие уход за инвалидом первой группы.

Плановую стоматологическую помощь могут получить:

• беременные и дети.

Стоматологическая ортопедия и ортодонтия (протезирование зубов) не входят в перечень ОСМС. Также не входят в пакет ОСМС медицинские услуги без показаний, то есть не назначенные врачами, а также косметологические услуги.

Какие услуги остаются платными для детей и пенсионеров?

- Дети и пенсионеры входят в льготные категории граждан, за которых взносы на ОСМС оплачивает государство. Данные категории могут получать все услуги, которые входят в пакеты ГОБМП и ОСМС.

Какие услуги бесплатно оказываются беременным в рамках ОСМС?

- Неработающие беременные женщины (сюда не относятся женщины, имеющие зарегистрированное ИП) относятся к льготной категории граждан. После внесения данных неработающей беременной женщины в Регистр беременных женщин фертильного возраста и при условии, что за нее за последние два месяца не поступали пенсионные и социальные отчисления, присваивается льготная категория и статус «застрахована». Все услуги, входящие как в пакет ГОБМП, так и в пакет ОСМС, будут бесплатными.

Имеют ли право специалисты государственной поликлиники отправлять на платные анализы в частные клиники? В каких ситуациях это допускается?

- Направление пациентов в другие организации допускается по направлению поликлиники в случаях, если в данной поликлинике отсутствует какой-либо специалист или оборудование. В этом случае пациент получит помощь в другой организации, в том числе, частной, по договору соисполнения, при условии наличия этой организации в базе данных Фонда. При этом затраты за оказанные услуги частной клинике возмещает направившая поликлиника по утверждённому тарификатору.

Сколько составляет допустимое ожидание на обследования и к узким специалистам?

- Время ожидания консультативно-диагностической помощи не регламентировано правовыми актами в сфере здравоохранения. Данный вопрос рассматривается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от конкретной ситуации. Однако, если срок ожидания превышает 10 дней, пациент вправе попросить направление в другую медорганизацию по договору соисполнения или обратиться в службу поддержки пациента медицинской организации, в Фонд медстрахования.

Какие услуги доступны для жителей, не имеющих статус «застрахован»?

- Для незастрахованных граждан доступна медицинская помощь в рамках ГОБМП, куда входят:

• Скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе и санитарная авиация;

• Первичная медико-санитарная медицинская помощь – прием участкового врача, диагностика и лечение заболеваний, профилактика, оздоровление, иммунизация, приверженность ЗОЖ, актив, патронаж, динамическое (диспансерное) наблюдение пациента с хроническими заболеваниями;

• Медпомощь в дневном стационаре и круглосуточном стационаре при лечении хронических заболеваний, входящих в пакет ГОБМП, и социально-значимых заболеваний;

• Медицинская реабилитация при туберкулезе;

• Паллиативная помощь;

• Лечение за рубежом;

• Амбулаторное лекарственное обеспечение по перечню нозологий.